Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Aanmelding

Met onderstaand formulier kunt u zich aanmelden als lid van de vereniging.

Achternaam
Tussenvoegsel
Voornaam of initialen
Geslacht
Titel
Postadres
Postcode
Plaats
Land
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Telefoonnummer prive
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres prive
Big nummer
Gegevens werk
Naam organisatie
Telefoonnummer werk
E-mailadres werk
Nieuwsbrief VRA ontvangen op	E-mailadres prive E-mailadres werk
Alleen in te vullen door AIOS
Datum artsexamen (dd/mm/jjjj)
Arts examen in Nederland	Ja Nee
Start opleiding tot revalidatiearts in
Startdatum opleiding (dd/mm/jjjj)
Verwachte datum einde opleiding (dd/mm/jjjj)
AGIKO	Ja Nee
*In te vullen door overige leden*
Functie
Keuze bij buitengewoon lidmaatschap
	Lidmaatschap zonder digitaal abonnement op wetenschappelijk tijdschrift Clinical Rehabilitation (180 euro per jaar; 2009) Lidmaatschap met digitaal abonnement op wetenschappelijk tijdschrift Clinical Rehabilitation (280 euro per jaar; 2009)